認定専門医・専門歯科技工士 口頭試問申請 こちらのページは前年に筆記試験合格者の方で、本年に口頭試問を受験される方の申請画面です。 本フォームより申請内容を送信いただいた後、数日以内に事務局より受付確認のご連絡を差し上げますので、今しばらくお待ちください。 なお、1週間を経過しても事務局からの連絡がない場合には、大変お手数ではございますが、事務局までご一報くださいますようお願い申し上げます。 個人情報保護法 * 入力必須 申請 資格区分* 認定専門医認定専門歯科技工士 申請内容* 口頭発表・口頭試問のみ(筆記試験合格者) 基本情報 お名前* メールアドレス* 電話番号 (緊急連絡用)* 筆記試験合格情報 筆記試験受験年月日* 筆記試験合格証*(2MB以内) 臨床ケース資料pdf/pptx 症例1(2MB以内) 症例2(2MB以内) 症例3(2MB以内) メッセージ 確認事項* 記載内容に虚偽はありません 申請内容・審査方法を理解しています 提出された情報は、認定審査および学会運営に必要な範囲で利用されることに同意します ※入力確認画面への遷移はありませんので、 入力内容を十分ご確認の上「送信」ボタンを押してください。 このフィールドは空のままにしてください。