認定専門医・専門歯科技工士 資格申請 本学会の認定制度にご関心をお寄せいただき、誠にありがとうございます。 本フォームより申請内容を送信いただきましたら、すぐに自動返信メールを送信します。 なお、数日経過しても自動返信メールがない場合には、大変お手数ではございますが、迷惑メールBOXを確認のうえ、事務局までご一報くださいますようお願い申し上げます。 個人情報保護法 * 入力必須 申請 資格区分* 認定専門医認定専門歯科技工士 申請内容* 新規申請(筆記試験+口頭試問)今回は筆記試験のみを希望 申請者基本情報 (履歴書相当) お名前* フリガナ* 生年月日* メールアドレス* 電話番号 (緊急連絡用)* 郵便番号* 都道府県* 自宅住所* 勤務先・所属情報 勤務先/所属名* 勤務先郵便番号* 勤務先住所* 勤務先電話番号* 学歴・職歴 (履歴書) 最終学歴* 卒業年月 (西暦)* 主な職歴 資格・免許情報他 保有資格* 歯科医師免許歯科技工士免許 免許登録年月日* 登録番号* 免許画像* (2MB以内) 学術大会* 参加あり WEBセミナー受講* 再聴講中 臨床ケース資料 pdf 口頭試問を希望される方は3症例添付必須です 症例1(2MB以内) 症例2(2MB以内) 症例3(2MB以内) 備考 確認事項* ・申請送信後、速やかに審査料を支払います。 * 申し込み後の自動応答メールにお支払いURLを記載しています。そちらから7日以内にお支払いください。 ・申請内容、審査方法を理解しています ・提出された情報は、認定審査および学会運営に必要な範囲で利用されることに同意します ・記載内容に虚偽はありません ※入力確認画面への遷移はありませんので、 入力内容を十分ご確認の上「申請送信」ボタンを押してください。 このフィールドは空のままにしてください。